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《温热逢源》

评论: 0|原作者: 柳宝诒|来自: 温热逢源

摘要: 作者:柳宝诒 朝代:清 年份:公元1644-1911年
辨正蒋问斋医略伏邪篇


辨正蒋问斋医略伏邪篇
诒按∶伏邪之名,从前未经道及。自蒋问斋着医略十三篇,煌煌然着伏邪之名,而伏温一病,始昭然大白于天下。惜乎其所撰伏邪篇,历引内经、仲景之文,既详且备;而羼入吴又可募原之论,谓伏邪即与温疫同条共贯。殊不知温疫之邪,从口鼻吸受,所受者湿秽之邪,藏于募原,则发为寒热、痞闷、呕恶等证。伏温之邪,从经络内袭,所袭者风寒之邪,伏于少阴,发为寒热、身疼之候。病原见证,两者截然不同。蒋氏不能细加审别,而伏邪论中,每每将募原之说牵涉搀混,致学人转有多歧之惑。爰亟取蒋氏伏邪篇原文,为之逐条辨正,俾读者豁目爽心,而于伏邪疫邪,不至更相牵混。诒非好与前人辨难也,亦以病机所在,出入生死之间,不容稍有假借耳。

伏邪者,冬寒伏于募原之间,化热伤阴,表里分传,多为热证。以始得病,溲即混浊,或黄或赤为据。

原注兰亭曰∶小便乃州都气化,邪在表,无关于里,何至变色混浊;显是邪伏于中,化热伤阴之明验也。

诒按∶暑秽之邪,从口鼻吸受者,由肺胃而伏于募原,至秋令凉气外束,则发为伏暑。冬寒之邪,从皮毛袭入者,由太阳而伏于少阴,至春令温气外达,则为伏温暑温两病。其病源见证,截然两途。吴又可所论温疫病源,都属暑秽之邪。蒋氏乃谓冬寒伏于募原,是将温暑两邪,混为一病。其认题既误,则立论自不能中的矣。

其见证,初起即溲赤而浑,神烦少寐,或洒洒振寒,蒸蒸发热,或但热不寒,或汗出热不退,或潮热往来,或寒热如疟,或头疼身痛,或狂躁谵语,或渴或不渴,或反欲热饮,或有汗或无汗,或汗不达下。

诒按∶伏寒化热,由少阴而发,每有骨节烦疼,腰脊强痛之证,以肾主骨髓,腰脊又为太阳经所辖之地也。内热上蒸,则头作痛,慎勿误认为表证,而强与发汗也。邪已化热而反欲热饮者,中有痰浊弥漫,得热饮则开爽也。温病得汗,而热不达于下,甚或足冷不温,此由正虚而气不流通,或因邪重而气被郁,以后病必见重,务宜留心。

舌苔或白或黄,或灰或黑,或滑或涩,或生芒刺,或反无苔而色紫赤。

诒按∶邪涉于胃,则舌上生苔。又可所论邪由募原而发,故始则苔如积粉。其邪化热,日渐加重,故苔亦由白而黄而灰而黑,日渐增重也。若伏温化热,由少阴而出,间有不涉于胃者,则舌色如常。无论不见灰黑之苔,即白黄之苔亦不甚浓。诚以热在阴经,其患不犯于胃,则胃中浊气无由上腾而结为苔也。此亦温暑两证之分别处,学人当细心领会。

大便或秘或溏,或下利臭水,或如败酱,或带瘀血。

诒按∶伏温热养于里,必以大便通达,为热邪之出路。此与伤寒便溏为邪陷者,其论相反,而其理则一也。

或遇湿土司令,酿成湿温,则身痛异常,溲更混浊,当与湿证门参治。然湿从土化,土无成位,湿无专证,但治伏邪为主,辅以温通治湿之意可也。

诒按∶湿邪有外感时令之湿,亦有内伤久伏之湿,身痛亦有不因乎湿者,均当分别论治。至治法之或以湿邪为主,或以伏温为主,当视湿邪温邪之轻重,其见证之缓急,方可着手,不容豫设成见也。

其解或战汗自汗,躁汗狂汗,发斑发疹。

诒按∶表气之郁,固由斑疹战汗而解。而欲求达表,必先里气畅行,则通腑一层,正伏温吃紧关头,不可遗漏也。

其剧则或发痉,或神昏如醉,或苔黑起刺,唇齿焦枯,或鼻煤舌裂,或呃逆从少腹上冲,或摇头肢体振掉,或气急痰壅。

诒按∶所叙诸剧证,皆热溃于阴。而燔及胃腑,或涉于手足厥阴之候,当分别施治,未可混列也。

其脉则忌紧涩细数,而喜和缓滑大。

诒按∶温邪之脉,弦滑数大,此其常也。间有邪热郁遏,而脉见细数不畅者,有正气不充,而脉见细弱不数者,病必见重,医者宜留意焉。

其治或先用吴氏达原饮加减,从乎中治,然后或汗或下。如见三阳表证,则加羌葛柴胡之类;见三阴里证,则加硝黄之类。或先汗而后下,或先下而后汗∶或汗而再汗,或下而再下;或但汗不下,或但下不汗;或养阴化邪,补泻兼施。毋为夹阴所惑,误服桂附则死。当察其证脉,表里虚实,老少强弱,风土寒暄,膏粱藜藿,参合为治。善后则宜和胃养阴。

原注兰亭曰∶夹阴二字,流俗相传,本无足据。若因房室致病,男子为夹阴,将女子为夹阳乎?真不值一笑也。病在三阴为阴证,小儿亦有之,与房室何与焉?况阴证乃正伤寒家事,伏邪疫邪均无阴证;即或有之,亦千百中之一耳。

诒按∶伏气化温,从阴而达,法当助阴托邪。达原饮乃燥烈伤阴之品,惟暑湿在募原,舌苔浊腻者宜之。

若施于伏温之病,则助热烁阴,岂堪尝试。盖由蒋氏误认又可所论之疫邪,谓即是伏温,而置内经、难经所论于不问。

再按∶吴氏所列治法,于表证多用温燥劫阴之剂∶与伏气发温先伤阴分之病,甚不相宜。至所论里证治法,都与伏温相合,可以取法不少。缘吴氏当日所见之证,仍属伏气居多;所论病情,亦多伏气之候。只以病源未澈,识见不真,复有暑湿之邪夹杂而发者,淆乱其间。故论中每有病情确属伏温,治法亦合,而立论皆以疫邪为名者,此则吴氏立说之卤莽也。

汗不出,九味羌活汤、活人败毒散、柴葛解肌汤、小柴胡汤、吴氏达原饮加三阳表药,医话柴胡白虎汤之类。下则大小承气汤、调胃承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、凉隔散、拔萃犀角地黄汤、吴氏达原饮加大黄,医话中承气汤、蒌贝二陈汤之类。养阴化邪,则犀角地黄汤、医话柴胡生地汤之类。补养兼施,则陶氏黄龙汤、医话大黄人参汤,或半夏泻心汤,或十味温胆汤之类。善后则医话归芍二陈汤加谷芽神曲之类。此其大略,神而明之,存乎其人。

诒按∶所列诸方,粗浅散列。学人观其大略,原不能举以治病。其汗剂所列九味羌活及败毒解肌等方,燥烈劫阴,于温病尤非所宜,学人勿为其所误也。

黄帝内经灵枢邪气脏腑病形篇曰∶正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;有形无形,莫知其情。

又五变篇曰∶百病之始期也,必先生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止。

素问生气通天论曰∶冬伤于寒,春必病温。

八正神明论曰∶正邪者,身形若用力,汗出腠理开,逢虚风,其中人也微,故莫知其情,莫见其形。

热论篇曰∶今夫热病者,皆伤寒之类也。

此内经诸篇,分明以正邪内伏,而后发为温病也。

诒按∶以上内经各条,所论伏邪,亦既详且尽矣。何蒋氏尚牵涉募原之说,混而不分也。

六元正纪大论曰∶司天之气,气温草荣。民康之际,温厉大作,远近咸若,此其先有伏邪可知。

难经∶温病之脉,行在诸经,不知何经之动。此经中有伏邪可知。周礼四时皆有厉疫。盖邪伏之深,亦可期年而发。

吕览∶礼记以非时之气为疫,即伏邪因感而发。

史记∶齐中御府长信,冬时堕水濡衣,至春病热。此伏邪化热可证。

诒按∶吕览一条,既以非时之气为疫,而又谓伏邪因感而发,是将疫邪伏邪牵合为一,蒋氏之病根在是矣。

金匮要略,百合病,必待日数足而后解,是亦伏邪之类。

伤寒论平脉篇,直以伏邪为病名。

伤寒例以寒毒藏于肌肤,春变为温,夏变为暑。此以冬伤于寒,发为温病,本于经旨。

太阳篇∶太阳病发热而渴,不恶寒,为温病。既不恶寒,邪非在表,而渴属内热,其为伏气显然。

阳明篇诸下证,与伏邪入胃之意同。

少阴篇之自利,心下痛,厥阴篇之厥深热亦深,诸下证,亦与伏邪化热伤阴之意同。

诒按∶伤寒既经化热以后,其证治法,与伏温大略相同。其不同者,在即起自内达外之时,则恰与伤寒为对待耳。

太平御览载曹植说,疫气致病,悉被褐茹藿之子,荆室蓬户之人;若夫殿处鼎食之家,若是者鲜矣。此亦饥寒伤正,邪伏而后发也。巢元方以疫疠与时气温热相类,盖不知由于一气所伏,而有多寡轻重之分耳。通鉴唐纪∶关中比岁饥馑,兵民率皆瘦黑。至麦始熟,市有醉人,当时以为嘉瑞。人乍饱食,死者五之一。此人饱食,非受风寒,盖有伏邪内动也。刘河间宣明方,治疫疠,不宜热药。解表而用白虎汤、凉隔散,明其有伏热在内也。

李东垣辩惑论载王辰改元,京师戒严,受敌半月。解围之后。都人之不病者万无一二,既病而死者接踵不绝,将近百万。岂俱感风寒耶,盖伏邪所致耳。丹溪心法附余,附伤寒直格心要论证治诸法,治伏邪甚善,当与吴氏温疫论互阅。

丹溪心法∶温疫,众人一般病者是。治有三法∶宜补,宜散,宜降。首用大黄、黄芩,先攻其里,亦因其内有伏邪也。

方约之谓温热之病,因外感内伤,触动郁火,自内而发之于外也。此明言邪伏于中也。元史耶律楚材用大黄治士卒病疫,亦足见其邪之伏于里也。

诒按∶以上各条所论,均系疫证;而蒋氏引之,每条牵入伏邪。其实疫证中有专病疫者,有兼伏邪者,当随证审治。若将两证牵合立论,则不特伏邪之证治不清,并疫证亦茫无根据矣。

王履溯洄集∶温病热病,发于天令暄热之时,怫热自内而达之于外。又云∶世人治温热病,虽误攻其里,亦无大害;误发其表,变不可言,足以明其热之自内达外矣。

张景岳以温疫本即伤寒,多发于春夏,必待日数足,然后得汗而解。此与金匮百合病之义同,皆有内伏之邪故也。吴又可温疫论治伏邪最切,而反以冬伤于寒春必病温为非。是盖不知寒乃冬月之正邪,正邪之中人也微,先见于色,不知于身;若有若无,若亡若存;及身形若用力,汗出腠理开,逢虚风;谓正邪可伏而后发也。由是观之,伏邪所从来远矣。

诒按∶溯洄集所论,确系伏气所发,其论病情最为确当。蒋氏以伏邪与温疫牵合,已属误认。张景岳乃为温疫本即伤寒,则误而又误。其谓必日数足而后能解,理亦不确。缘景岳于外感六淫病,其理路本未能清晰也。

吴又可专论温疫,遂将当时所见之病,无论其为伏温,为温疫,一概谓之疫邪。不责己之分辨不清,反疑内经冬伤于寒之语为不确。其才识粗疏,横肆武断,亦未免不自量矣。蒋氏既知所伏者为正邪,则所见高出于吴氏矣。何以篇中引用,仍以达原饮为主方。前后自相矛盾,吾所不解。

然人之强弱不同,攻补有异。大法有三∶攻邪为上策,扶正祛邪为中策,养阴固守为下策。盖邪扶于中,犹祸起萧墙之内,邪正交争,势不两立。正气无亏,直攻其邪,邪退而正自复也。若正气有亏,不任攻邪,权宜辅正,且战且守,胜负未可知也。若正气大亏,不能敌邪,惟有养阴一法,悉力固守,冀其邪分自解,不已危乎。是以正气不虚,伏邪虽重,治得其宜,可奏全捷;惟正虚可畏。不知者,反以攻邪为太峻,乐用平稳之方,致使邪氛日进,正气日亏,正不胜邪,则轻者重,重者危,卒至不起;乃引为天数,岂不谬哉。

诒按∶蒋氏此论,以攻邪为主,盖以邪退则正自复,去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则专以养阴为主。

阴气既充,则在表者,液足自能致汗;在里者,增水乃可行舟。阴旺则热自解∶养阴即以泄热也。愚谓此两法,亦当随人而施。如偏于阴虚者,则养阴以泄热,吴氏之论为宜。偏于邪重者,则泄热以存阴,蒋氏之法为合。二者虽似相反,而实则相成也。


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