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《温热逢源》

评论: 0|原作者: 柳宝诒|来自: 温热逢源

摘要: 作者:柳宝诒 朝代:清 年份:公元1644-1911年
论温病初发脉象舌苔本无一定


论温病初发脉象舌苔本无一定
温病之脉,前人谓右脉反大于左,此指邪热之达于肺、胃者言也。尝有伏温初发,其邪热郁于少阴,或连及厥阴,而弦数之脉,遂见于左手关尺两部者甚多。更有邪机深伏,郁湮不达,病象颇深,而脉象转见细弱不鼓之象∶逮托邪化热,脉始渐见浮硬。此由肾气先亏,不能鼓邪外达,故脉象如此,其证必非轻浅。总之,伏温外发,必从经气之虚处而出,初无一定路径,所谓邪之所凑,其气必虚也。难经云∶温邪行在诸经,不知何经之动。此语空灵活泼,最合病情。盖其行动,初无一定之径,外见无一定之证,故其脉亦无一定之脉。至舌苔之色,必邪在胃中蒸郁,其浊气乃上熏而生苔。若邪伏阴经,不涉胃腑,则虽邪热已剧,仍不见有舌苔也。舌本为心、脾营气所结,故营分有热,舌底必绛;心火亢盛。舌尖必红。然邪深伏下焦。而舌底不见紫绛者,间亦有之。迨邪热郁极而发,脉之细弱者,忽变而浮大弦数∶舌之淡白者,倏变而灰黑干绛;则势已燎原,不可响迩。至此而始图挽救,恐热邪炽盛,脏腑枯烂,虽有焦头烂额之客,而已无及矣。故视病者,必细察见证,再合之色脉,乃有把握。若徒执脉象、舌苔,而求病之寒热、浅深,则误者多矣。诒阅历多年,确知伏温初起,凡病邪极深者,脉与证较多不合。其故皆由邪气深伏,不易表见于外。视病者为其所惑,必多误治。故特表而出之,庶学人知所审择焉。

周禹载曰∶温病热病之脉,或见浮紧者,乃重感不正之暴寒。寒邪束于外,热邪蕴于内,故其脉外则绷急,内则洪盛也。又或不识脉形,但见弦脉,便呼为紧,而妄治之。盖脉之盛而有力者,每每兼弦,岂可错认为紧,而断以为寒乎。夫温病热病之脉,多在肌肉之分而不甚浮,且右手反盛于左手,诚由怫郁在内故也。其左手盛或浮者,必有重感风寒;否则非温病热病,自是非时暴寒耳。

伏温从少阴初发证治
经曰∶冬伤于寒,春必病温。又曰∶冬不藏精,春必病温。分而言之,则一言其邪之实,一言其正之虚。

合而言之,则惟其冬不藏精而肾气先虚,寒邪乃得而伤之。语势虽若两平,其义原归一贯也。喻氏以冬伤于寒,与冬不藏精,又以既不藏精更伤于寒,分立三纲,各为证治。试思如果冬不藏精,别无受寒之事,则其病为纯虚,与温病何涉。盖喻氏只顾作文之排场,而不自觉其言之不切于病情也。

原其邪之初受,盖以肾气先虚,故邪乃凑之而伏于少阴。逮春时阳气内动,则寒邪化热而出。其发也,有因阳气内动而发者,亦有时邪外感引动而发者。凡阳气内动,寒邪化热而发之证,外虽微有形寒,而里热炽甚,不恶风寒,骨节烦疼∶渴热少汗(初起少汗至阳明即多汗矣)。用药宜助阴气,以托邪外达,勿任留恋。其为时邪引动而发者∶须辨其所挟何邪,或风温,或暴寒,或暑热。当于前法中,参入疏解新邪之意(详外挟新邪条内)。再看其兼挟之邪,轻重如何。轻者可以兼治。重者即当在初起时,着意先撤新邪;俟新邪既解,再治伏邪,方不碍手。此须权其轻重缓急,以定其治法,不可豫设成见也。寒邪潜伏少阴,寒必伤阳;肾阳既弱,则不能蒸化而鼓动之。每见有温邪初发,而肾阳先馁,因之邪机冰伏,欲达不达,展转之间,邪即内陷,不可挽救,此最难着手之危证(另详邪郁少阴条内)。其或邪已化热,则邪热燎原,最易灼伤阴液,阴液一伤,变证蜂起,故治伏温病,当步步顾其阴液。当初起时,其外达之路,或由三阳,或由肺胃,尚未有定程,其邪仍在少阴界内。前人治温病之法∶如千金用阳旦汤,则偏于太阳∶陆九芝用葛根芩连汤,则偏于阳明;张石顽用小柴胡汤,则偏于少阳;至喻嘉言之麻附细辛,则过于猛悍矣,叶香岩之辛凉清解,则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参,为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造,本入肾经;又蒸罨而成,与伏邪之蒸郁而发相同;且性味和平,无逼汗耗阴之弊∶故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热,一面透邪,凡温邪初起,邪热未离少阴者,其治法不外是矣。至兼挟别项外感,或兼内伤,或邪虽未脱少阴,而已兼有三阳见证者,均宜临证参酌施治,固非可刻舟以求剑矣。

伏温由少阴外达三阳证治
寒邪潜伏少阴,得阳气鼓动而化热。苟肾气不至虚馁,则邪不能容而外达。其最顺者,邪不留恋于阴,而径出于三阳,则见三阳经证。太阳则恶寒发热,头项疼,腰脊强,治宜豉、芩,合阳旦汤。阳明则壮热鼻干,不得卧,治宜豉、芩,合葛根、知母等味。少阳则寒热往来,口苦胁痛,治宜芩、豉,合柴胡、山栀等味。其邪初出三阳,或兼新感,外有恶寒无汗等证,则桂、葛、柴胡,自当参用。若里热已甚则不宜桂枝,壮热汗多则不宜葛根,内风易动则不宜柴胡,此则又在临时之化裁矣。难经曰∶温邪行在诸经,不知何经之动也。故其发也,本无定处,大略乘经气之虚,或挟别邪而发。如太阳虚则发于太阳,阴气虚则恋于阴分。其有温邪化热已出三阳,而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者(此肾气不充,宜兼温托);即或全数化热,而其热有半出于阳,半恋于阴者(此阴气不足,不能托邪,当兼养阴);用药总宜随证化裁,活泼泼地,方能应手取效也。

伏温热结胃腑证治
伏温化热而达,其证由少阴而出三阳者,于法为顺。惟无形之热,可从经气而达。若中焦挟有形食积浊痰,则邪热蕴蒸,每每乘机入胃,热结于中,而为可攻之证。盖胃为五脏六腑之海,位居中土,最善容纳。邪热入胃,则不复他传。故温热病热结胃腑,得攻下而解者,十居六七。前人如又可所论,虽名瘟疫,其实亦系伏邪。所列治法,用攻下者,十之七八。盖伤寒重在误下,温病重在误汗;温病早投攻下,不为大害,前贤本有此论。吴氏又确见病证之可下者多,故放胆言之,而不自觉其言之偏重也。陆九芝谓温病热自内燔,其最重者,只有阳明经腑两证。经证用白虎汤,腑证用承气汤。有此两法,无不可治之温病矣。其意专重阳明,若温病决不涉及别经者,其言亦未免太偏。总之,温病邪热蒸郁,入于阳明者居多。热在于经,犹属无形之热。其证烦渴多汗,狂谵脉洪,此白虎证也。若热结于腑,则齿垢唇焦,晡热,舌苔焦黄,神昏谵语,脉沉实,此承气证也。只要认证清楚,确系热在于胃,则白虎、承气,根据法投之,可以取效反掌。切勿因疑生怯,反致因循贻误也。

前人用大黄下夺,有因泄热而用者(如三黄泻心);有因解毒而用者(如三黄解毒),有因疏瘀化痰而用者(如大黄 虫、滚痰丸),有因疏泄结气而用者(如大黄黄连泻心),原不专为积滞而设。无如不明医理者,见方中有大黄一味,即谓之承气,即谓之攻积;因而疑忌多端,当用不用,坐此贻误者多矣。

伤寒热结胃腑者,粪多黑而坚燥∶温病热结于胃者,粪多酱色而溏。藜藿之子,热结者粪多栗燥;膏粱之人,多食油腻,即有热灼,粪不即燥,往往有热蕴日久,粪如污泥,而仍不结为燥栗者,此不可不知也。有初起病时,便溏作泻,迨两三日后,热势渐重,乃结于胃而便秘者,仍宜根据法下之。又有热势已重,渴饮频多,或用清泄之剂,因而便泄稀水,坚粪不行者,此热结旁流也。古法用大承气下之,吴鞠通改为调胃承气,甚合。

热结而成燥粪者,行一二次后,燥粪已完,热邪即尽。若溏粪如烟膏霉酱者,或一节燥、一节溏者,此等证,其宿垢最不易清,即邪热亦不易净。往往有停一二日再行,有行至五六次,多至十余次者。须看其病情如何,以定下与否。慎勿震于攻下之虚声,遂谓已下不可再下,因致留邪生变,而受养痈之实祸也。

光绪初年冬仲,徐君声之,因欲服补剂,属为定方。予诊其脉,两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证,当发冬温,补剂且从缓进。因疏方,黄芩汤加生地,嘱其多服几剂。当其时饮啖如常,并无疾苦。勉服三两剂,即停不服。迨十二月十七,忽振寒发热。两日后,渐觉神情昏糊困倦,热势蒸郁不达,神呆耳聋面垢。此少阴伏邪,化热外达。其势外已入胃,而内发于阴者,尚未离少阴之界,而并有窜入厥阴之势,病情深重而急。予以至戚,谊无可诿,不得不勉力图之。先与栀、豉、黄芩二剂,继进清心凉膈法两剂,均无大效。而痉厥昏谵,舌燥唇焦,病势愈急。乃用调胃承气,加洋参、生地、犀角、羚羊、元参养阴清泄之品。两剂之后,始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、元参,养阴熄热,清透少阴之剂,而热仍不减。

乃再与调胃承气合增液法,又行垢粪一次。此后即以此法,与养阴清泄之法相间迭用。自十二月二十三起,至正月初十,通共服承气八剂,行宿垢溏黑者十余次,里热始得渐松,神情亦渐清朗。用养阴之剂,调理两月而痊。按∶此证少阴伏邪本重,其化热而发也,设热邪全聚于胃,即使热壅极重,犹可以下泄之药,背城借一,以图幸功。乃中焦之热势已剧,而伏热之溃阴分者,又内炽于少、厥两阴之界,岌岌乎有蒙陷痉厥之险。不得已用助阴托邪之法,从阴厘清化,使其渐次外透。其已达于胃者,用缓下法,使之随时下泄。战守兼施,随机应变。如是者,将及两旬,邪热始得退清。假使攻下一两次后,即畏其虚而疑不能决,则其险有不堪设想者。

然则焦头烂额,得为今日之上客者,幸也。

长媳徐氏,戊戌七月,患感冒挟肝气发热,脘痛呕恶不纳者,五六日。八月朔,得大解颇畅。余谓大便一通,病可松也。不意至夜,寒热大作,恶心干呕,彻夜不止。与左金、平胃、温胆、泻心,均无寸效。至初五日,烦躁口渴,舌燥起刺。予以其质弱阴亏,虑其不耐壮热,急思乘早击退,冀免淹缠,遂用凉膈合泻心法,佐以洋参、石斛等。连进两剂,得大解两遍,呕恶即止,而里热不减,间服养阴泄热药一二剂,大便仍不行,而舌苔灰热转浓。乃改用调胃承气合增液法,间日一进。每进一剂,即行一次,粪色或黄或黑,或溏或结。又进三次,至十五日,方中大黄重至五钱,乃腹中大痛,宿粪畅行。当时冷汗肢厥,几乎气脱不回。急进人参以扶正气,始渐定。自此次畅行后,里热渐松,用药总以养阴扶胃为主。每间三四日,大解不行,即用人参汤送大黄丸药一服,或泻叶汤一盏,大便始行,而粪色仍黑紫如酱。至九月初,乃能渐进米汤稀粥。然每至三五日大解不通,即觉胃热熏郁,须与清泄,得大解始平。至九月十九日,服泻叶汤后,忽然宿垢大行,得黑粪半桶之多∶然后积热浊热,始得一律整肃,不再有余热熏蒸矣。自初病至此,共享大黄三两零,元明粉一两零,人参参须二三两,洋参、麦冬各十余两,鲜地,石斛各一斤,其犀、羚、珠粉等味,用数少者不计焉。此证因阴虚质弱之体,患此大病,米饮不沾唇者一月,而得全性命者,缘自病迄今始终以扶正养阴为主,故虽屡频危殆,而卒获保全。其积垢行至一月有余而始净,则初念亦不及料也。然从此可知,时病之余热不除,皆由积垢不清所致,断不可顾虑其虚,转致留邪生变也。又此证最易惑者,其脉始终细弱,毫无实象。惟将见证细意审察,究属体虚证实,惟有用洋参、鲜地、石斛、大黄,以养阴泄热,为至当不易之治。 守不移,始得回一生于九死也,亦幸已哉!

伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治
伏邪在少阴,其由经气而外出者,则达于三阳;其化热而内壅者,则结于胃腑∶此温热病之常也。少阴之系,上连于肺。邪热由肾系而上逆于肺,则见肺病。况温邪化热,火必克金,则肺脏本为温邪所当犯之也。其或热壅于胃,上熏于鬲,则热邪由胃而炎及于肺,更为病势所应有。近时烟草盛行,肺中津液,熏灼成痰,阻窒肺隧,平日每多痰咳,更值温热上蒸,痰得热而痰更胶粘,热附痰而热愈留恋,其为咳为喘,意中事也。肺络不通,则胸胁刺痛;热郁日甚,则痰秽如脓,或咳红带血,无非热灼金伤所致。此时苟伏邪已一律外透,则治之者,只须清泄肺胃。夫病在肺,而何以治者必兼及胃?盖肺中之热,悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃,则热之来路不清,非釜底抽薪之道也。古方如麻杏甘石、越婢、青龙,清燥救肺等方,均用石膏,诚见及于此也。轻则苇茎汤,鲜斛、鲜沙参之类,必不可少。胁刺者兼和络气,咳红者兼清血络。滋腻之药,恐其助痰;温燥之品,恐其助热;均为此症所忌。又此症在初起时,医者粗心不察,视为寻常外感,恣用发散;或见其痰多,妄用二陈∶或见其喘逆,作外感治而用麻、桂,作内伤治而用生脉、熟地;均属背谬。而耗液助热生痰,诸弊毕集矣。迨见病势日增,始细心体认,改投清泄。而肺金脏阴已伤,不能遽复。即使邪热得清,而内热干咳,绵延不愈,遂成上损,终致不救者,往往有之,谁之咎哉。

伏温内燔营血发吐衄便红等证治
温邪化热外出,其熏蒸于气分者,为烦热、口渴等证。其燔灼于营分者,血为热扰,每每血由肺络而溢出为咳血,由吐而出为吐血,上行清道为鼻衄、齿衄,下行浊窍为溲血。便血。凡此皆血为热邪所迫,不安其络,因而上溢下决。惟血既外夺,则邪热亦随血而泄,病势宜由此而减,乃为吉象。若血既外夺,而里热仍盛,昏谵烦躁∶仍不轻减,即属重症。推其故,盖有二焉∶一则伏热重而蒸郁过深,络血虽溢,而里热之留伏尚多也,一则营阴虚而为燔灼所伤,阴血枯竭,而不能托邪外出也。邪重者,宜凉血泄邪,如犀、地、栀、丹、银花、连翘、茅根、侧柏之类∶血虚者,宜养血清热,如地、芍、栀、丹、阿胶、元参之类。总以凉阴泄热为主脑,血虚者兼以滋养,邪实者兼以清泄,必使血止而热亦因此而解,斯为顺手耳。此等症,每有急求止血,过用清凉,以致血虽止,而上则留瘀在络,胸胁板痛;下则留瘀在肠,垢痢瘀紫。甚或留瘀化热,变为暮热朝凉,咳痰带血,见种种阴损之候。昧者不察,误认为虚,漫投补剂,遂迁延不愈,愈恋愈虚,以致不救,可慨也夫。

凡瘀留在肠胃者,易于疏化,以其在康庄大道,不在细微曲折之处,药力易于疏通也。若瘀留于肺肝血络之中,则络道蚕丛,药力既非一时可到,而又不宜于猛剂攻消;只有通络化瘀泄热之法,缓缓图功。如曹仁伯清瘀热汤之法,最为得窍,学人宜仿此用之(清瘀热汤──旋、绛、葱、苇、枇)。

伏温外窜血络发斑疹喉痧等证治
伏温化热,燔灼血络,因致络血外溢,邪热即随血而泄,于病机犹为顺象。乃有邪热郁于血络,不得外达,其在于肺,肺主皮毛则为疹,其在于胃,胃主肌肉则为斑。有斑疹各发,不相交涉者;有斑疹兼发,不能分晰者。总之以清营透邪,疏络化斑为主。凡外面斑疹透齐,即神清热解者为吉。若斑疹虽透,而里热不解,则热郁已甚,其势必有变端。当随其见证,小心斟酌。又有一种烂喉丹痧,此于伏温之中,兼有时行疫毒。发热一二日,头面胸前,稍有痧疹见形,而喉中已糜烂矣。此证小儿居多,其病之急者,一二日即见坏证。如面色青晦,痰塞音哑,气急腹硬,种种恶候,转瞬即来,见此者多致不救。此等急症,初起即宜大剂清菅解毒,庶可挽回万一。若稍涉迟延,鞭长莫及矣。

鲜生地为此证清营泄热必用之药。欲兼疏散之意,重则用豆豉同打,轻则用薄荷叶同打,均可。丹皮清血中伏热,且味辛主散,炒黑用之最合。银花清营化毒,元参清咽滋水,均为此症必要之药。

治肺疹初起,须兼透达者,于清营方中,用牛蒡、蝉衣以透发之。古方治斑毒,用化斑汤(白虎合犀、地之类)或玉女煎之类。然须烦热多汗者,乃为合剂。若热不甚,汗不畅,遽投石膏,恐有邪机冰伏之弊,临用时宜加斟酌。黄玉楸于此证,用浮萍为表药,颇有思路,可取用之。

塘市孙蕴之大令郎,聪颖异常,年甫十步,十三经已能背诵,且能举其大意。蕴翁视之,不啻掌上珠也。

丁亥秋,专信邀诊。余夜船赴之,至明晨抵塘市,已不及救矣。蕴翁曰∶大儿已死。次儿后一天起病,今已两天矣,病状与大儿纤毫无异。以大儿之死例之,则次儿至今夜五鼓时,亦将不救矣。姑为我视之,尚可挽救否?

余视之,面色青晦不语,惟烦躁阵作。发躁时将臂内搔挖,若不知痛楚者。挖破处,血亦紫黯不流。舌质紫刺如杨梅,喉间板黄不腐。余细审,乃疫毒闭于营中,不能外达而毒攻心肺,故其死若是之速。此证属阴毒、阳毒之类,在古书中虽无确当治法,而以意测之,欲图挽回,必使疫毒有外泄之路,乃有生机。遂令其用犀角磨汁,鲜生地、大黄绞汁,再合元参、丹皮、银花等化毒泄热之品,陆续灌之。至黄昏,得大便溏黑者两次。灌至天明,尽药两茶盏,又得大便溏黑者两次。余再视之,神情较能灵动,舌上黄苔浮腻,喉间起腐。仍用前法,加入金汁,合养阴之意,如前灌之。一日夜服三、四碗,大小便始畅,腹硬亦平。其上半如颈、项、肩、肘,下部如腰脊、髀关、膝、等处,凡肢节交接之处,从前有紫痕僵块者,至此皆红肿作脓。不特咽喉溃烂,并肛门亦溃烂流脓。余力守养阴活血、泄热化毒之方,两旬以后,咽喉及通身之溃烂,均得以此收功。惟大便中仍有脓瘀杂下,余参用内痈治法,又月余始痊。是役也,余用犀、地、大黄、多进不撤,人皆骇之。不知此证之热毒,亦非寻常所有。设迟回审慎,兼顾其虚,无论如此重病,不能挽救于垂危∶即使当时就挽,而后半如此波涛,亦断不能收全功于万一也。

伏温化热郁于少阴不达于阳
伏温之邪,冬时之寒邪也。其伤人也,本因肾气之虚,始得入而据之。其乘春阳之气而外达也,亦以肾气暗动,始能鼓邪化热而出。设其人肾阳虚馁,则邪机冰伏,每有半化半伏、欲达不达之症。如外面热象炽盛,或已见昏谵、痉厥之候,而少阴之伏邪尚有未经化热,仍留滞于阴分者。此时就热象论,已有热扰厥阴之险,清泄之药不容缓。而内伏之邪,又以肾气内馁,不能化达。设专用凉泄,则邪机愈滞∶设用温化,又属抱薪救火。展转之间,内则阴液干涸,外则邪热蒙闭。迟之一二日,即不可挽救矣。此等症情,在温病中,为最险重之候。即使竭力挽回,亦属冒险图功。治病者,必须豫为道破,庶免疑谤。此证邪伏少阴,喻氏仿仲景少阴病治例,用麻黄附子细辛汤及麻黄附子甘草汤两方以透邪,增入生地以育阴扶正,其用意颇为切当。惟温邪既动,必有热象外现;其甚者邪热蒙陷,已有痉厥之象。此时麻附细辛,断难遽进。然非此大力之药,则少阴之沉寒,安能鼓动。治当师其意而变其制,如用麻黄汁制豆豉,附子汁制生地,至凉肝熄风治标之药,仍宜随症参入。似此面面周到,庶可收功。

附案∶及门生金石如,戊戌三月初旬,患时感。初起恶寒发热,服疏散药一剂,未得汗解,而热势转淡,神情呆钝,倦卧耳聋,时或烦燥,足冷及膝,指尖耳也鼻准亦冷,两便不利,腰俞板硬,不能转侧,脉迟细而弱,呕恶不能纳水饮,惟嚼酱姜稍止,舌苔浓燥微灰。此由新感引动伏邪,而肾阳先馁,不能托邪化热,故邪机冰伏不出∶其已化之热,内陷厥阴,欲作痉厥∶证情极为险重。赵生静宜先往,用栀、豉、桂枝、羚羊角,合左金法,小便得通,足温呕止;余则证情如故,邪仍不动。议用麻、附,合洋参、生地等扶正托邪,而余适至,遂令赶紧煎服。两进之后,尺脉始弦,而神情之呆钝,腰脊之板痛仍尔也。拟用麻黄制豆豉,附子制大生地,桂枝制白芍,合人参、牛膝、元参、淡芩、羚羊、生牡蛎等味出入。

三剂后,以舌苔灰浓而干,又加大黄。服后忽作寒栗战汗,而腰脊顿松,随得大解,而里热亦泄,神情爽朗,调理一月而愈。此证就邪之深伏而未化热者论之,则只宜温托,大忌寒凉∶然痉厥神糊,舌苔灰燥,若再助其热,势必内陷厥阴,而为昏狂蒙闭之证,无可挽也。就邪之已动而化热者论之,则只宜清泄,何堪温燥∶然脉情迟细,神呆形寒,经腑俱窒,若专用凉化,则少阴之伏邪不出,迁延数日,势必内溃,而为厥脱之证,其去生愈远矣。再四筹审,决无偏师制胜之理。不得已,取喻氏法以治其本,合清泄法以治其标,一面托邪,一面化热。幸赖少阴之气,得扶助而伸。凡经邪腑邪,已化未化之邪,乘肾气之动,一齐外达。故战汗一作,大便一行,而表里诸病若失也。

黄村桥范养逵令郎,于戊戌夏间患三疟,至八月初服截药而止。至二十外,忽然遗泄数次,遂发寒热,如日作之疟。先寒后热,迨外热已甚,而下体骨节仍寒,须再作寒栗一次,随啜热粥一碗,然后得汗而解。延至九月初,已十余发矣。一日当啜粥助汗之时,忽然头晕目暗,冷汗肢厥,如欲脱之状,超时始定。此后遂卧床不起,惟胃纳尚不大坏,缠绵不愈。予往诊时,十月中矣。予谓从前三疟,是暑湿之邪。迨愈而复作,是引动少阴伏邪,乘少阳新病之虚而出;而肾阳先馁,不能托邪,故寒栗日甚,而热势反不重也。此当用温经托邪之法,用桂枝汤加人参、当归、生地、附子汁制牛膝,仍用柴胡、豆豉、黄芩等味出入,十余剂。中间迭见惊悸痉惕诸证,又加龙骨、牡蛎、羚羊角等味,随证治之而愈。此证当疟疾再发之时,诸医仍用暑湿门套方,服二三十剂,而病情毫无增减。病者自言不起,每夜分辄有谵语。病家疑神疑鬼,医家莫测其病原所在。其故皆由近日医家,不囿于吴又可募原之说,即泥于吴鞠通三焦之论,而绝不知有少阴伏邪随经发病之理。故遇此等证,便觉毫无把握,轻者迁延致重,重者无法挽救,近年所见不少矣,哀哉!

伏温化热内陷手足厥阴发痉厥昏蒙等证
伏温由少阴而发,外出于三阳经证,内结于胃腑,则见阳明腑证。其证虽深浅不一,但由阴出阳,于病机为顺,均在可治之例。惟有伏邪已动,而热象郁滞,不达于三阳,亦不归于胃腑,而即窜入厥阴者,在手厥阴则神昏谵语,烦躁不寐,甚则狂言无序,或蒙闭不语。在足厥阴则抽搐蒙痉,昏眩直视,甚则循衣摸床。此等凶证,有兼见者,有独见者,有腑热内结,邪气充斥而溃入者,有阴气先亏,热邪乘虚而陷入者,有挟痰涎而蒙闭者,有挟蓄血而如狂者。凡遇此等重证,第一先为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解,在腑者,从二便出是也。至照顾正气,转在第二层。盖气竭则脱,阴涸则死,皆因热邪燔劫而然。用药于祛邪中,参以扶正养阴,必使邪退,而正气乃能立脚。如徒见证治证,但以清心泄肝、化热养津之剂,就题面敷衍。虽用药并无大谬,而坐失事机,迨至迁延生变,措手不及,谁之咎欤。今姑就手足厥阴见证各条,拟治法如下∶凡热重昏谵,至夜增剧,舌底绛色,此热灼于营也,以犀角地黄为主方。烦躁不寐,口渴舌板,神情昏扰,热郁于上也,以凉膈散为主方。神志烦乱,小溲赤涩,舌尖干红,热劫心阴也,异赤各半汤为主方。面赤神烦,大渴多汗,热燔阳明之经也,白虎汤为主方。大便秘结,或热结旁流,唇焦齿垢,舌刺焦黄者,热结阳明之腑也,以三承气为主方。又如热蒸痰升,蒙闭神明者,加用至宝、紫雪、菖蒲汁之类。痉掣搐搦,肝风升扰者,加用羚羊角、钩藤、石决明之类。病证纷繁,治难缕述,而总以祛邪扶正两意为提纲。祛邪之法,已列于前。至扶正之法,在温病以养阴为主,以温热必伤阴液也。人参难得佳者,且病家无力者多,岂能概用;惟西洋参甘凉养津,施于温热伤阴者,最为合用。余如生地滋肾阴,白芍养肝阴,石斛养胃阴,沙参养肺阴,麦冬养心阴。如遇虚体或久病阴伤者,无论发表攻里剂中,均可加入。其或热已窜入厥阴,而邪之藏于少阴者,热气尚伏而不扬,宜于清泄中,仍兼疏托。或热已内陷营阴,而邪之走于经者,表气尚郁而不达,宜于凉营中,再参透表。其最重者,邪热内燔,而外面反无热象,甚至肢厥肤冷,脉涩数而不畅,必得大剂泄热透邪,乃使热势外扬,脉象转见洪大,庶可免厥深闭脱之危也。

伏温挟湿内陷太阴发黄胆肿胀泄利等证
温邪挟湿,则为湿温。其湿之轻者。仍以温邪为主,略参化湿可耳。其湿之重者,与热相合,热势虽炽,而有脘闷呕水、舌腻不渴等证。初起宜参芳香宣化,迨湿邪化燥,用苍术白虎汤清热燥湿,可以一剂而愈。若初起即与清滋,欲清其热,转助其湿,而发愈缠绵。每有治不如法,迁延一两月而病不退者,皆治之不得其法也。然而此乃湿温之在胃者,治之犹易。有一种湿热蕴于太阴者,初起不见湿象,但觉热象蒸郁不扬,脘闷口甜,而胃口无病,仍可纳谷,舌上不见浊苔。其湿热深郁于脾藏,漫无出路,或发黄,或腹满肢肿,或则泄,或便秘,或呕恶,或小水赤涩。甚则热郁日深,脾营受伤,则舌底绛色,或薄苔罩灰黄而不甚噪。种种见证,无非湿郁化热。何以燥之则增热,清之则助湿,如此其百无一效也?盖脏病无出路,必借道于腑,乃能外出。此病热蕴已久,脾中之热,渐欲外达于胃∶或胃中挟有痰积,热即附之而炽。亦有便秘、舌焦、燥渴、烦谵等证,投以苦泄,则胃热下行,而病势一松。然所泄者,胃腑之标热也。其脾脏中蕴遏之热,仍未达也。

故病虽暂减,而阅日复炽。屡伏屡炽,久而正气不支,遂成坏证。此等病,治之最难得手。诚以此证,病势不重于外,病家每每忽视,投剂不能速效,病家势必更医。后来者见前医无功,必且改弦更张。因之杂药乱投,致成不救者,吾见实多。治此者,必须将太阴之湿,与少阴之热,孰轻孰重,细细较量;再看其湿热所伤,或为脾气,或为脾阴∶其兼挟之病,或为痰积,或为瘀滞;均宜细意分晰,方可用药。至用药之法,须得轻、清、灵三字俱全,冀其缓缓疏化。切不可侧滞一面,以致无益反害。吴鞠通温病条辨,其原出于叶氏,上中焦湿温各条,颇有此理者。薛生白湿热条辨,亦多可取。试细绎之,当有得心应手之妙也。

伏温阴阳淆乱见证错杂
伏温由阴而出于阳,于病机为顺。若病发于阴,而即溃于阴,不达于阳,此病机为逆。若是乎阴阳两层,界限分明,安有淆乱者哉。凡病之阴阳淆乱者,其故有二∶一则由乎正虚,如阳虚者阴必凑之,则阴病可淆于阳矣∶阴虚者阳必扰之,则阳病可淆于阴矣。一则由乎药误,如病在阴而误投阳药,则阳气为药所伤,而阴病淆于阳矣;病在阳而误投阴药,则阴气为药所伤,而阳病淆于阴矣。至其见证错杂,有即由于阴阳淆乱而杂者,有由他邪之兼挟而杂者。看此等证∶全要天分聪明,识见老到,方有把握。盖此等证,变化最多,无一定路迳可循。临病者,须将正气邪气,表病里病,新邪旧邪,孰本孰标,孰轻孰重,孰缓孰急,一一衡量得宜,方可施治。有当先顾本元,苟得正气一旺,而邪自解散者;有当急祛外邪,必得邪气速退,而正乃不伤者;有症虽错出,而发于一原,只须专治其本,而各症自退,所谓缓则治其本者;有证虽在标,而病机甚急,必须先治标病(如小便不利之类),而本病从缓,所谓急则治其标者;有病势蔓延,欲治其根,而正气不支,只可先披其枝叶,而用渐衰渐胜之法者∶有病情纠结,必除其根,而各证自退,不得不攻其坚垒,而用擒贼擒王之计者;以上所谓错杂,犹不过表里虚实,其用药尚可一线相承。此外更有寒热错杂,如阴虚而挟寒饮,阳虚而挟肝火,治此则碍彼,治彼则碍此者,其用药更难措手。此中奥妙,有知之而不能言,言之而不能尽者。总宜于轻重缓急,权之极精,方可论治。至选药宜彼此照顾,尤必有手挥五弦、目送飞鸿之妙,乃为得法。否则失之毫厘,谬以千里,其不误人性命者鲜矣。

伏温外挟风寒暑湿各新邪为病
伏温之邪,由春夏温热之气,蒸动而出,此其常也。亦有当春夏之间,感冒风寒,邪郁营卫而为寒热,因寒热而引动伏气。初起一二日,第见新感之象,意其一汗即解。乃得汗后,表证略减,而里热转甚。昧者眩其病状,几若无可把握。不知此新邪引动伏邪之证,随时皆有。治之者,须审其伏邪与新感,孰轻孰重。若新感重者,先撤新邪,兼顾伏邪。伏邪重者,则专治伏邪,而新感自解。盖伏温自内达外,苟由三阳而外解,则表分之新邪,自不能容留矣。内经云∶凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑。此指伏邪乘暑令而发者,尚非兼挟暑邪之病。其有兼挟暑热之邪而发者,则必另有暑热见证。其新病引动伏邪,大致亦与兼挟风寒者相似。须审其轻重缓急,厘清经界,方可着手也。至兼挟湿邪之证,有外感之湿,有内伏之湿。伏气既动,则热自内发,蒸动湿邪,与伏温之热混合,为病最属淹缠。治之者,须视其湿与热,孰轻孰重。须令其各有出路,勿使并合,则用药易于着手。再湿邪有宜温燥者,如平胃之类;有宜渗利者,如苓、泽之类,有宜通泄者,如车前、滑石之类;有宜清化者,如芩、连、栀、柏之类;以上皆专治湿邪之法。若与湿热并合,则为湿温,见证最繁且杂。其治法须随机应变,初起有芳香化湿者,如胃苓、正气之属∶而通宣三焦者,如三仁、滑石之属∶中焦热重,有清泄阳明者,如苍术、石膏之属;有苦泄太阴者,如茵陈、芩连之属。总之,须细察见证,如湿重者,自当治湿∶若伏邪重者,仍当以伏邪为主也。

伏温兼挟气郁痰饮食积瘀血以及胎产经带诸宿病
伏温而兼挟外感者,则以新邪而引动伏气为病。若伏温而兼内伤者,则因内伤而留滞伏温,不得爽达。治之不得其法,每有因此淹缠,致成坏证者。即如平时有气郁之病,则肝木不畅,络气郁滞,温邪窜入肝络,即有胸板胁刺、咳逆等证。邪郁不达,久而化火,即蒙冒厥阴而有昏痉之变。平日有痰饮内停者,抑遏温邪,不得疏越,郁之即久,外冒之痰浊,尚未蒸开,而内藏之津液,早已干涸。一旦热势猝发,如烈火燎原不可措手者,亦往往有之。中宫先有食滞,或因病而积,为热邪所燔,阻结于胃,劫烁胃津,此可攻之证也。须得大便通行,积去而热邪乃随之而解也。平时有瘀血在络,或因病而有蓄血,温热之邪与之纠结,热附血而愈觉缠绵,血得热而愈形胶固。或早凉暮热,或外凉内热,或神呆不语,或妄见如狂,种种奇险之证,皆瘀热所为。治之者,必须导去瘀血,俾热邪随瘀而下,庶几病势可转危为安也。有胎前犯温病者,热邪燔灼,易于伤胎。治之者,除蓝布冷泥护胎外,治法亦别无善法。只要眼明手快,认清病机,迎头清泄,勿令邪热留滞伤胎,便为得法。古法每于当用方中,加入四物,名曰护胎。如当用者,尚无大害;若不当用而用之,则滋腻滞邪,非徒无益,而反害之矣。产后血舍空虚,百脉俱弛,当此而温病猝发,最易陷入血络,急则为痉狂等险候,缓则留恋血室,燔灼营阴,延为阴损之候。治之者,须处处回护阴血,一面撤邪,一面养血,勿令热邪深陷,乃为得手。至兼挟经带为病,亦与胎产相似,不外虚则邪陷、实则瘀阻两层。治之者,处处就此两层着想,自然得法矣。

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